指南背景

• 肺癌是中国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，非小细胞肺癌约占80% - 85%
• 早期非小细胞肺癌主要治疗手段为根治性手术，但术后复发是难题，围术期化疗提升5年生存率有限
• 免疫治疗为围术期治疗带来突破，多项研究证实其可带来生存获益
• 2024年1月特瑞普利单抗获批非小细胞肺癌围术期适应证，各级医疗机构应用缺乏统一共识

早期NSCLC精准分期分型

• 推荐应用第9版NSCLC TNM分期精准分期，结合分期及患者情况判定可手术人群（高证据等级，强推荐）
• 对于N3淋巴结转移的IIIC期NSCLC或多站N2淋巴结转移等需多学科团队评估为III期不可切除NSCLC，建议纵隔分期采样多组纵隔淋巴结（高证据等级，强推荐）
• TNM分期外，组织病理学特征有助于精确分层患者，高危因素影响预后及治疗决策（中证据等级，强推荐）
• 可手术的II - IIIB期NSCLC，诱导治疗前需精确病理诊断分型，术后浸润性非黏液腺癌需描述分级及高危因素（中证据等级，强推荐）

生物标志物检测

检测内容

• PD-L1检测
  • 可预测围术期免疫治疗获益程度，具有补充诊断价值（证据等级：中，推荐程度：强）
  • 推荐可切除的IB - III期NSCLC患者术后常规检测，指导免疫辅助治疗
• 靶向基因检测
  • 推荐可切除的IB - III期NSCLC患者术前/术后常规检测EGFR、ALK，指导靶向辅助治疗
  • ROS1/MET 14外显子跳跃突变等靶点研究数据少，有条件可检测
• 其他潜在标志物
  • ctDNA：可靠的预后标志（证据等级：中，推荐程度：强）；在围术期免疫治疗疗效预测的价值尚待进一步研究（证据等级：低，推荐程度：弱）
  • 暂不推荐TMB用于预测：研究数据少且矛盾、缺乏统一分界值、缺乏标准化检测分析方法
  • GEP、TCR克隆性指标、肿瘤炎症相关标志物或可预测疗效，待研究

检测规范

• 样本要求
  • 检测前组织或细胞学样本需病理医师质控合格
  • 分子靶向检测活检样本10 - 15张切片、手术样本3 - 5张切片；PD-L1检测需含100个活癌细胞
• 技术方法
  • 单个融合基因检测用FISH技术
  • 多个基因联合检测可用RT-PCR和NGS技术
  • PD-L1检测采用组织样本免疫组织化学方法
• 试剂设备
  • 首选国家官方批准的检测试剂和平台设备

术后病理评估

• 规范操作
  • 按行业标准规范操作，包括标本处理、瘤床确认等
  • 推荐按IASLC指南标准计算RVT含量和评估pCR、MPR
• 评估流程
  • 识别瘤床
  • 标本切开与固定
  • 标本取材
  • 显微镜下评估
  • 病理报告

围术期免疫治疗人群推荐

• 驱动基因阴性可切除的II - IIIB期NSCLC人群推荐接受围术期免疫治疗
• 驱动基因阳性可切除NSCLC患者
  • 术后辅助治疗：推荐手术＋术后辅助靶向治疗
  • 新辅助治疗：存在争议，多项研究正在进行
• 不可切除的局部晚期NSCLC患者
  • 同期放化疗/序贯放化疗后免疫巩固治疗是标准治疗
  • 部分患者未获长期生存获益

新辅助免疫治疗相关问题

治疗周期数

• 推荐新辅助免疫联合含铂化疗治疗周期数为3 - 4个周期，结合实际调整（证据等级：高，推荐程度：强）

与手术间隔期

• 推荐新辅助免疫与手术间隔期为4 - 6周（证据等级：高，推荐程度：强）

对手术的影响

• 新辅助免疫治疗相较于新辅助化疗未显著提高手术难度及围手术期并发症发生率（证据等级：中，推荐程度：弱）

转化价值

• 新辅助免疫联合化疗或放疗可提高可手术切除患者的病理缓解率和生存率
• 部分不可切除NSCLC患者通过免疫联合其他治疗可转化为可切除状态
  • 单站N2纵隔淋巴结短径≥3cm或多站淋巴结融合成团的N2患者可能有较大转化价值
  • N3期患者接受转化治疗意义不大
  • T4期患者免疫治疗后局部复发风险及后续治疗需进一步研究

辅助免疫治疗相关问题

与手术间隔期

• 单纯辅助免疫治疗患者：未接受辅助化疗，术后不超过12周进行；接受至少1周期辅助化疗（化疗与手术间隔不超12周），在最后一周期化疗后3 - 8周内进行（证据等级：高，推荐程度：强）
• 接受过新辅助免疫治疗的患者：术后12周内进行（证据等级：高，推荐程度：强）

治疗时长

• 单纯辅助免疫治疗维持1年（证据等级：高，推荐程度：强）
• 接受过新辅助免疫治疗的患者，辅助免疫治疗推荐维持9 - 12个月（证据等级：高，推荐程度：强）

是否联合化疗

未接受新辅助免疫治疗联合化疗

• II - IIIA期患者：可耐受化疗，推荐术后辅助化疗序贯辅助免疫治疗（证据等级：高，推荐程度：强）；不能耐受化疗，推荐术后单纯辅助免疫治疗（证据等级：低，推荐程度：弱）
• IB期且PD - L1阳性患者：合并高危因素可耐受化疗，推荐术后辅助化疗序贯辅助免疫治疗；不能耐受化疗或不合并高危因素，推荐术后单纯辅助免疫治疗（证据等级：低，推荐程度：弱）

接受过新辅助免疫治疗联合化疗

• 可切除的II - IIIB期患者，推荐单纯辅助免疫治疗或接受1个周期辅助免疫治疗联合化疗巩固治疗再行免疫单药维持治疗（证据等级：高，推荐程度：强）

NSCLC围术期免疫治疗患者评估

新辅助治疗期间评估

• 首次评估：完成2周期新辅助用药后3周（首次给药后约7周）或更早
• 第二次评估：末次新辅助治疗后3周或手术前或更早

术前评估

• 时间：末次免疫联合化疗治疗后的3 - 5周内
• 内容：体格、影像、实验室、脏器功能检查等

术后评估

• 第1年：每3个月1次或按需
• 2 - 5年：每6个月1次或按需
• 怀疑复发转移：按需行头颅MRI、骨扫描、PET - CT

免疫治疗监测

• 定期检查：体格、影像、血液学、脏器功能
• 常规监测：血液学、甲状腺、肾上腺、心肌酶谱，4 - 6周/次
• 随访时间：免疫治疗结束后至少1年

围术期免疫治疗安全性

不良反应发生率

• 新辅助治疗：联合化疗irAEs发生率相对低
• 辅助治疗：不良事件比例更高
• 不同阶段对比：术后免疫辅助治疗TRAEs相对低

不良事件类型

• 多为发热、疲劳等常见类型
• 无新的非预期不良事件

安全管理原则

• 总体原则：及时处理、持续监测
• 糖皮质激素使用：根据irAEs分级处理
• 激素抵抗型处理：换用或联合其他免疫抑制类药

多学科合作诊疗

• 目标：准确诊断、制定方案、调整策略等
• 意义：提供全面个体化医疗服务